Observation (CEACR) - adoptée 1999, publiée 88ème session CIT (2000)

1. La commission prend note des informations communiquées par le gouvernement dans son rapport pour la période 1994-1998 ainsi que des nouveaux commentaires formulés par l'Organisation centrale des syndicats finlandais (SAK) et la Confédération syndicale des professions universitaires (AKAVA). Elle rappelle que sa précédente observation portait sur le rapport du gouvernement pour la période 1991-1994 et que, dans leurs commentaires formulés à la lumière des articles 13, 17 et 30 de la convention, ces mêmes organisations se déclaraient préoccupées par le fait que les coupes budgétaires continuelles dans les dépenses publiques de santé avaient entraîné un affaiblissement des services médicaux publics, un transfert sensible des soins médicaux vers les prestataires de santé du secteur privé, moins onéreux, une réduction générale du niveau de prise en charge et, en conséquence, une augmentation de la quote-part supportée par le patient dans le coût de soins médicaux nécessaires. Il avait notamment été demandé au gouvernement de réexaminer ces questions, renforcer les moyens de santé publique et veiller à ce que le niveau de remboursement des soins médicaux prévus par la législation soit appliqué dans la pratique.

Dans leurs nouveaux commentaires, les deux organisations syndicales affirment que les problèmes évoqués dans leurs commentaires de 1994 en ce qui concerne l'offre, la couverture et la prise en charge des services de santé restent pour l'essentiel inchangés et que, globalement, la situation ne s'est pas améliorée. L'AKAWA déclare que les coupes budgétaires subies par le système de santé publique ont entraîné une réduction des services et du personnel affectés à la prévention et aux soins primaires et que le personnel restant montre les signes d'une extrême lassitude. L'une des conséquences de ces mesures a été une augmentation des dépenses en soins médicaux spécialisés et un aiguillage des patients irrationnel. La SAK ajoute qu'en conséquence de la réforme de l'administration publique, de l'autonomie croissante des autorités locales et de leur situation financière les ressources de la santé publique en personnel soignant ne sont désormais plus adaptées aux besoins, et les listes d'attente pour divers services tels que les opérations se sont désormais allongées. L'administration et le contrôle des services de santé municipaux, qui sont du ressort des administrations publiques locales, se sont détériorés, cessant souvent de s'exercer dans la pratique, faute des compétences ou des données nécessaires. D'autre part, le coût des services médicaux privés rend ces services pratiquement hors de portée du plus grand nombre. Pour ce qui est du degré de prise en charge des médicaments, la SAK déclare que, en raison de la manière dont le prix des médicaments est fixé, la part déductible restant à la charge des personnes à faible revenu est devenue déraisonnable. Selon l'AKAWA, la part du coût des médicaments restant à la charge du patient s'est considérablement accrue au cours des cinq dernières années et représente désormais plus de la moitié du total. Ce phénomène a pour conséquence que les gens ont de moins en moins de chance d'accéder à l'ensemble des traitements dont ils ont besoin. En dernier lieu, la SAK fait valoir que les décisions sociales relatives aux systèmes de soins et à leur remboursement devraient être prises dans une perspective à long terme.

Pour ce qui est des moyens de santé publique, le gouvernement fait état, dans son rapport, d'une augmentation du nombre des consultations dans les services publics, augmentation qui peut être attribuée en partie à une augmentation réelle des consultations mais qui est sans doute essentiellement due, pour l'autre partie, au fait qu'en conséquence de la réforme de l'aide publique de 1993 les hôpitaux tirent désormais leurs recettes avant tout du traitement des patients et ont en conséquence adopté une comptabilisation plus exacte des consultations par type de traitement. Dans la réalité, les réformes structurelles du système de santé publique réalisées au cours de la période sous rapport ont entraîné une baisse des soins en établissements et une augmentation des soins médicaux spécialisés en services ambulatoires. Une proportion de la population estimée à 50 pour cent est couverte par les "médecins de famille", système médical individuel réduisant d'autant les délais d'attente dans le secteur public, de sorte qu'il est désormais possible d'obtenir un traitement en quelques jours. Les listes d'attente pour les opérations dans les hôpitaux publics se sont raccourcies, même si l'on constate l'inverse pour certains traitements. En Finlande, l'organisation des services de santé tels que les soins médicaux, les soins dentaires, la médecine scolaire et la médecine professionnelle rentre dans les compétences des autorités locales, lesquelles sont libres de fixer le montant des sommes perçues pour chacun de ces services. En pratique, même si ces montants peuvent varier considérablement d'une autorité locale à l'autre, la plupart d'entre elles les fixent au maximum autorisé par le décret sur les dépenses en services sociaux et soins de santé. Lorsque ces montants occasionnent, pour certaines catégories de personnes à faible revenu, des difficultés financières déraisonnables, les autorités locales peuvent décider de les abaisser ou d'octroyer une aide au revenu pour couvrir les frais médicaux.

D'une manière générale, selon le rapport, en 1996, les ménages ont supporté 21,5 pour cent du total des dépenses de santé, tandis que le financement public a été réparti comme suit: gouvernement central: 24,3 pour cent; autorités locales: 36,8 pour cent; Institut d'assurances sociales (assurance maladie): 13,6 pour cent. Le gouvernement indique en outre que, avec l'amélioration de la situation économique, le recours aux services de santé privés s'est accru. Le niveau de remboursement de ces services, tel que déterminé par la loi sur l'assurance maladie, est le suivant: honoraires de médecins: 60 pour cent des tarifs approuvés par l'Institut d'assurances sociales (toute part d'honoraires en surcroît du taux approuvé n'est pas prise en charge); pour les examens médicaux et traitements ordonnés par le médecin: 75 pour cent de la part des honoraires approuvés par acte médical, après déduction de 70 marks finlandais par acte, qui constitue le "ticket modérateur" à la charge du patient; pour les médicaments prescrits par le médecin, le remboursement de base est de 50 pour cent par achat, déduction faite de la somme de 50 marks finlandais à la charge de l'assuré. Les statistiques détaillées communiquées par le gouvernement pour la période 1994-1997 font cependant apparaître que, dans la pratique, le niveau moyen de remboursement, bien qu'en légère progression, reste encore largement inférieur aux taux prescrits de prise en charge des différents types susmentionnés de soins de santé, puisqu'ils se situent respectivement à 39,1 pour cent seulement pour les honoraires des médecins, 42,8 pour cent pour les examens et traitements médicaux et 39,7 pour cent pour les médicaments. Depuis le début de 1996, en principe 75 pour cent (antérieurement 90 pour cent) du coût des contrôles et traitements dentaires et 60 pour cent des autres coûts conformes aux taux approuvés restent à la charge de l'assuré lorsque celui-ci est né après 1956. Dans la pratique, cependant, ce taux n'a atteint que 49 pour cent en 1997, se situant en retrait par rapport aux 55,6 pour cent de 1994. Tout en faisant état de mesures législatives prises à la fin de 1997 dans le but d'enrayer la progression des coûts des médicaments, le gouvernement déclare également qu'à partir de janvier 1999 la prise en charge de base doit être limitée et soumise à des justifications précises pour certaines maladies et pour certains médicaments coûteux. Enfin, le montant maximum à partir duquel le coût des médicaments est pris entièrement en charge a été porté en 1998 à 3 240,43 marks finlandais.

La commission prend note de ces informations ainsi que des statistiques concernant le volume de soins médicaux assurés par les secteurs public et privé. Elle constate qu'il ne ressort de ces informations et données aucun signe tangible d'amélioration des services de santé publique et qu'en outre le gouvernement ne cherche aucunement à contester, dans son rapport, les affirmations des organisations syndicales concernant le déclin progressif du système de santé publique dans le pays et l'augmentation concurrente du coût des services médicaux privés. Les informations et données communiquées dans le rapport au sujet du niveau effectif de prise en charge des services médicaux privés montrent que cette prise en charge ne s'est pas améliorée au cours des dernières années et reste bien en deçà des pourcentages prescrits par la législation. Pour ce qui est, plus particulièrement, du niveau de prise en charge des coûts des médicaments prescrits, la commission note que, selon les organisations syndicales, la part du coût des médicaments supportée par le bénéficiaire est devenue déraisonnable pour les catégories à faible revenu, réduisant ainsi les chances d'accès de tous les individus à l'ensemble des traitements dont ils ont besoin. Sur ce plan, la commission souhaite à nouveau appeler l'attention du gouvernement sur le principe énoncé à l'article 17 de la convention, en vertu duquel les règles selon lesquelles le bénéficiaire ou son soutien de famille sont tenus de participer aux frais des soins médicaux doivent être établies de telle sorte qu'elles n'entraînent pas une charge trop lourde et ne risquent pas de rendre moins efficace la protection médicale et sociale. Sur la base de cette disposition de la convention et des considérations développées ci-avant par les organisations syndicales, la commission souhaiterait que, dans son prochain rapport, le gouvernement explique de manière détaillée en s'appuyant si possible sur les statistiques adéquates quelles mesures ont été prises ou envisagées, y compris par les différentes autorités locales mentionnées dans son rapport, pour atténuer les difficultés que peut susciter pour les catégories à faible revenu le niveau insuffisant de la prise en charge effective des soins médicaux privés et des médicaments.

La commission note en outre que les organisations syndicales soulignent dans leurs commentaires que la réduction quantitative et qualitative des services et des personnels affectés aux soins préventifs et primaires qui résulte des coupes budgétaires va de pair avec le non-accomplissement, par l'Etat et les autorités locales, de leur mission de contrôle dans ce domaine en raison du manque de personnel compétent et de données correspondantes. Cette situation mène à une inefficacité croissante du système de santé dans son ensemble, qui se manifeste par un aiguillage des patients irrationnel, un allongement des listes d'attente, un surmenage des personnels et un transfert des tâches de la médecine générale à la médecine spécialisée. La situation risque encore de s'aggraver par le fait que d'importantes décisions relatives aux systèmes de soins et à la prise en charge ont été décentralisées auprès des autorités locales et, selon la SAK, prises sans la perspective à long terme qui s'imposerait mais plutôt sous la pression de considérations budgétaires et électorales à courte vue. La commission souhaiterait que, dans son prochain rapport, le gouvernement examine ces problèmes dans la perspective de toute politique à long terme de développement du système national de santé et de prise en charge des soins qui aurait pu être établie. A cet égard, elle souhaite rappeler que l'article 30 de la convention prescrit une responsabilité générale du gouvernement en ce qui concerne le service des prestations dont la nature et la qualité sont précisées à l'article 13, de même que la responsabilité générale de la bonne administration des institutions et services concernés. Ces deux responsabilités, qui nécessitent les meilleures sauvegardes contre l'inefficacité et le déclin des systèmes de sécurité sociale, exigent que des mesures spéciales de planification à long terme soient prises, y compris à travers des études et calculs actuariels périodiques de l'équilibre budgétaire prenant en considération toutes les ressources allouées par l'Etat et les autorités locales à cette fin. La commission souhaiterait que le gouvernement communique dans son prochain rapport des informations détaillées, s'appuyant sur les études et statistiques correspondantes du développement comparé des services de soins publics et privés, des mesures prises par l'Etat et les autorités locales pour assumer les responsabilités générales que leur prescrit l'article 30 de la convention en ce qui concerne les soins médicaux. Elle souhaiterait également qu'il indique le nombre d'inspections et de visites de contrôle effectuées par les autorités responsables dans les services de santé et leurs résultats.

2. Extension à l'ensemble de la population adulte de la prise en charge des soins dentaires. Le gouvernement déclare qu'à la suite d'une modification de l'assurance maladie entrée en vigueur le 1er octobre 1997 les personnes nées avant 1956 peuvent obtenir la prise en charge, une fois tous les trois ans, des contrôles et soins préventifs dentaires. Cette modification, qui porte sur une période déterminée, n'est effective que jusqu'au 31 décembre 1999. En raison de problèmes concernant les finances publiques, une décision relative à un projet d'amendement concernant le remboursement des soins dentaires à l'ensemble de la population, sans aucune limite d'âge, a été différée jusqu'à fin 1999. La commission exprime à nouveau l'espoir que le gouvernement sera en mesure d'adopter cet amendement dans un proche avenir de sorte que la couverture des soins dentaires soit assurée pour l'ensemble de la population adulte, et qu'il ne manquera pas de faire état dans son prochain rapport des progrès réalisés à cet égard.

3. Articles 18 et 26, paragraphe 3, de la convention. Le gouvernement indique dans son rapport que les critères d'octroi de l'indemnité journalière de maladie ont été modifiés au début de 1996. Cette indemnité journalière n'a désormais plus de montant minimum et n'est plus versée si les gains sont inférieurs à la limite statutaire (5 170 marks finlandais en 1998). Cependant, elle peut être versée, sur une base discrétionnaire, aux personnes qui n'ont pas ou peu de revenus dans le cas où l'incapacité résultant de la maladie dure plus de 60 jours civils sans interruption. Ce délai de 60 jours ne s'applique pas dans le cas de l'indemnité de réadaptation attribuée sur une base discrétionnaire.

La commission prend note de ces informations et prie le gouvernement de communiquer copie des dispositions législatives en question. Elle note également que la limite statutaire des gains mentionnée ci-dessus, en deçà de laquelle l'indemnité journalière de maladie n'est pas versée, paraît relativement élevée par rapport à la rémunération mensuelle moyenne du salarié de l'industrie, laquelle se chiffre, selon le rapport, à 9 952 marks finlandais au dernier trimestre de 1996, ce qui pourrait avoir pour conséquence qu'un nombre substantiel de personnes faiblement rémunérées ou employées à temps partiel ne bénéficient pas de cette indemnité. La commission souhaite rappeler à cet égard que, en vertu de l'article 18 de la convention, l'indemnité de maladie doit être versée à toutes les personnes protégées visées à l'article 19 en cas d'incapacité de travailler résultant de la maladie et entraînant une suspension des gains, telle que définie par la législation nationale. Pour ce qui est du délai d'attente de 60 jours avant que l'indemnité journalière octroyée sur une base discrétionnaire ne soit versée, elle rappelle que l'article 26, paragraphe 3, de la convention stipule que, si la législation d'un membre prévoit que les indemnités de maladie ne sont servies qu'à l'expiration d'un délai d'attente, ce délai ne doit pas excéder les trois premiers jours de suspension du gain. La commission prie donc le gouvernement d'indiquer dans son prochain rapport de quelle manière est garantie la protection prévue par ces dispositions de la convention en ce qui concerne les personnes protégées dont les salaires sont en deçà de la limite statutaire susmentionnée.

4. Article 27. La commission note que, selon le rapport, la prestation pour frais funéraires prévue par la loi sur les pensions nationales a été supprimée en 1996. Cependant, cette prestation peut désormais être demandée au titre de la loi sur l'assurance accident; dans les autres cas, ce sont les autorités locales qui peuvent octroyer une aide pour frais funéraires. La commission souhaiterait que le gouvernement précise les dispositions pertinentes de la loi sur l'assurance accident et indique s'il existe des garanties suffisantes de paiement des prestations funéraires dans tous les cas couverts par cet article de la convention.